keyboard_arrow_right
keyboard_arrow_right
История болезни по терапии правосторонняя пневмония
Ларингит

История болезни по терапии правосторонняя пневмония

/ История пневмония



Кафедра Внутренних Болезней № 3

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор Волкова Н.И.

Преподаватель: д. м. н., профессор Воробьёв В.Б.

Куратор: студентка 5 курса 10 группы ПФ Гамалеева Дарья Геннадьевна

Оглавление:

Пациент: Галанов Александр Борисович



Основное заболевание: внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония, лёгкое течение

Осложнение основного заболевания: ДН I ст.

Начало курации: 14.04.14 Окончание кураци:8.05.14

Ф.И.О: Галанов Александр Борисович Возраст: 57 лет

Место работы : не работает



Социальный статус: пенсионер

Доставлен в стационар по экстренным показаниям, позднее 24 часов после начала заболевания

Госпитализирован в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: неуточнённная пневмония

Клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония Заключительный диагноз: внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония



Жалобы на выраженный кашель, начинающийся беспричинно, около 20 раз в сутки, покашлевых толчков, исчезающий самостоятельно примерно черезсекунд. Кашель влажный, сопровождается отделением легко отходящей слизисто-гнойной, зеленоватой мокроты в обьёме около 5 мл за один приступ кашля, с неприятным гнилостным запахом, кислым вкусом. Мокрота отделяется в конце приступа кашля.

Заболевание началось утром 9.04, после переохлаждения накануне, с выраженного сухого кашля, начинавшегося беспричинно, около 10 раз, по 5-10 кашлевых толчков, исчезавшего самостоятельно примерно черезсекунд. К вечеру появились слабость, потливость, жар, температура тела была 38,5, выпил таблетку нурофена, ночь провёл спокойно. 10.04 кашель стал влажным, появлялся около 15 раз, покашлевых толчков, длился посекунд. Появилась трудно отделяемая в конце приступа кашля слизисто-гнойная мокрота, зеленоватая, в обьёме около 2-3 мл за один приступ кашля, с неприятным гнилостным запахом, кислым вкусом. Слабость, потливость, жар, температура тела оставались на том же уровне, принимал нурофен утром и вечером по одной таблетке, ночь провёл спокойно. 11.04 кашель с мокротой оставался без изменений, слабость, потливость, жар усилились, температура поднималась до 39,9, доставлен по скорой помощи в ГБ №4 города Ростова-на-Дону.

Наследственность не отягощена. Аллергологический и эпидемиологический анамнез также не отягощены (в течение прошедших 2х месяцев в контакте с инфекционными больными не был и за пределы Ростовской области не выезжал). В течение жизни около 4х раз переболел пневмонией, курит в течение 40 лет, по половине пачки в сутки. Вирусный гепатит, туберкулёз, вен. заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает; хронических заболеваний нет. 10 лет проработал в литейном цеху. Год назад в БСМП-2 была произведена краниопластика трепанационного дефекта черепа (результат ЗЧМТ).

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.



Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 185 см, вес 80 кг.

Сердечно — сосудистая система

Осмотр: верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:



Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.



Осмотр: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра



по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка



Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis

по l. medioclavicularis

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро



по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.



Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева и справа в подлопаточной области.

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева и справа в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.



Осмотр: живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.



В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус без патологии.

Эндокринологический статус без патологии.

На основании жалоб на кашель с мокротой, данных анамнеза:заболел остро после переохлаждения, слабость, потливость, жар,повышенная температура тела, данных объективного обследования: при осмотре отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания; учащенное поверхностное дыхание (ЧДД -23 в минуту), при пальпации: голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры,; температура тела- выше 38,5 С — можно поставить предварительный диагноз — внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония.

Биохимический анализ крови;



Глюкоза крови, ВСК;

1) Рентгенограмма (от 11.04.14г): в нижних отделах обоих легких на фоне усиленного лёгочного рисунка определяется снижение пневматизации за счёт пневмонической инфильтрации, более выраженной справа. Левый корень расширен, уплотнён. Правый корень проходит продольной тенью. Трахея смещена вправо.

2)ОАК (от 11.04.14г): эритроциты- 4,1 ,НЬ-131 г/л, ЦП-0,94, лейкоциты- 20,7 , палочкоядерные -25,сегментоядерные — 46,лимфоциты-22,моноциты-7.

3) ОАМ (от 15.04.14г): количество-100 ; цвет- соломенно-желтый; прозрачность-полная; относительная плотность-1012; реакция- кислая; белок-0,15; глюкоза- нет; эпителий — 2-4х; лейкоциты- 5-7х, эритроциты- нет.

4) Биохимический анализ крови (от 14.04.14г): мочевина- 7,8ммоль/л(норма:2,4-8,3); креатинин – 86ммоль/л(норма: 44-97); холестерин- 5,0ммоль/л(норма:до 5,5); триглицериды- 2,0ммоль/л(норма:до 1,7); ЛПОНП- 0,92ммоль/л(норма:до 0,8); ЛПВП-1,5ммоль/л(нома: 1,0-2,0); ЛПНП- 2,58ммоль/л(нома:до 4,3); КА-2,3ммоль/л(норма:до 3,0); В-липопротеиды-460ммоль/л(норма:); билирубин общий-7мкмоль/л,прямой-2мкмоль/л,непрямой-5мкмоль/л(норма: до 21,5);АЛТ- 21Е/л(норма:0-40);АСТ-30Е/л(норма:0-40);общий белок-73г/л(норма:65-85); С- реактивный белок-6мг/мл(норма:отр.); а-Амилаза-50Е/л(23-100); железо сыворотки-11,9мкмоль/л(норма:8,8-30).

5) Глюкоза крови (от 14.04.14г):4,7ммоль/л(норма:3,33-5,55). ВСК:2,31-3,16сек.



6) Исследование мокроты (от 14.04.14г): цвет-зеленый, запах-гнилостный, консистенция-вязкая, клинический характер-гнойная; микроскопически: эластические волокна-нет,эритроцитых, эпителий-альвеолярный 8-10х,плоский-4-6х,лейкоциты-1-2х.

7) ЭКГ(от 11.04.14г): ЭОС не отклонена. Ритм- синусовая тахикардия,ЧСС – 117 в минуту. От 14.04.14г:нормальное положение ЭОС, ритм синусовый, ЧСС-75в минуту.

На основании жалоб на кашель с мокротой, данных анамнеза:заболел остро после переохлаждения, слабость, потливость, жар,повышенная температура тела, данных объективного обследования: при осмотре отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, учащенное поверхностное дыхание ( ЧДД -27 в минуту), при пальпации : голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно : дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры; температура тела-выше 38,5 С ; результатов обследования: количество лейкоцитов в крови увеличено, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных. СОЭ увеличено,клинический характер мокроты- гнойная, рентгенологически: в нижних отделах обоих легких на фоне усиленного лёгочного рисунка определяется снижение пневматизации за счёт пневмонической инфильтрации, более выраженной справа, левый корень расширен, уплотнён; правый корень проходит продольной тенью; трахея смещена вправо; результатов исследования мокроты: цвет-зеленый, запах-гнилостный, консистенция-вязкая, клинический характер-гнойная; микроскопически: эластические волокна- нет, эритроцитых, эпителий- альвеолярный 8-10х,плоский-4-6х,лейкоциты-1-2х — можно поставить заключительный диагноз: внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония. Осложнение: ДНIстепени.

Немедикаментозная терапия: проведение дыхательной гимнастики в случае, т.к.объём выделяемой мокроты превышает 30 мл/сут.

1) антибиотикотерапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в/в струйно; Azimicini 500mg в обед;



2) муколитическая терапия: Flavomedi 30,0mg * 3р/д;

3) Sol. Glucosae 5%- 200,0мл в/в капельно

12.04.14г. Больной жалуется на выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, дораз в сутки, покашлевых толчков, длящийся около 20 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизисто-гнойной консистенции, зеленоватого цвета, с неприятным гнилостным запахом и кислым вкусом, в объёме около 5мл).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 37,6 С. АД-130/80 мм рт.ст ЧСС=Рs=100 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. ЧДД=22 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Терапия по плану.

14.04.14г. Жалобы на умеренно выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, дораз в сутки, по 8-12 кашлевых толчков, длящийся около 15 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизисто-гнойной консистенции, зеленоватого цвета, с неприятным гнилостным запахом и кислым вкусом, в объёме около 5мл).



Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 37,1 С АД-130/80 мм рт.ст ЧСС=Рs=86 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. ЧДД=20 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Терапия по плану.

16.04.14г. Жалобы на умеренно выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, дораз в сутки, по 5-8 кашлевых толчков, длящийся около 8-10 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизисто-серозной консистенции, светло-желтого цвета, со специфическим вкусом и запахом, в объёме около 3мл).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 36,9 С АД-130/80 мм рт.ст ЧСС=Рs=86 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры. ЧДД=20 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Терапия по плану.

18.04.14г. Жалобы на умеренно выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, дораз в сутки, по 5-8 кашлевых толчков, длящийся около 8-10 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизистой консистенции, полупрозразная, со нормальным вкусом и запахом, в объёме около 3мл).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 36,7 С АД-130/80 мм рт.ст ЧСС=Рs=76 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание усилено незначительно слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое,; в подлопаточной области выслушиваются сухие хрипы, шума трения плевры нет. ЧДД=19 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Терапия по плану ( отменить: инфузионное вливание раствора глюкозы 5%).



20.04.14г. Жалобы на умеренно выраженный влажный кашель, появляющийся беспричинно, дораз в сутки, по 5-8 кашлевых толчков, длящийся около 8-10 секунд и прекращающийся по причине отхождения мокроты (легко отделяемой, слизистой консистенции, полупрозразная, со нормальным вкусом и запахом, в объёме около 3мл).

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела- 36,7 С АД-130/80 мм рт.ст ЧСС=Рs=75 в мин. Тоны ритмичные, приглушены. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание нормальное слева и справа, аускультативно: дыханиевезикулярное; хрипов нет, шума трения плевры нет. ЧДД=19 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Терапия по плану.

У больного мы выявили следующие симптомокомплексы: бронхолегочный и интоксикационно-воспалительный. В данный комплекс входят следующие жалобы: острое начало заболевания, после переохлаждения, слабость, одышка при физических нагрузках, потливость, жар, повышенная температура тела выше 38,5С , умеренный влажный кашель, начинающийся беспричинно, около 20 раз в сутки, покашлевых толчков, исчезающий самостоятельно примерно черезсекунд, сопровождающийся отделением легко отходящей слизисто-гнойной, зеленоватой мокроты в объёме около 5 мл за один приступ кашля, с неприятным гнилостным запахом, кислым вкусом. Мокрота отделяется в конце приступа кашля.

Объективно: при осмотре отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, учащенное поверхностное дыхание (ЧДД -23 в минуту), при пальпации: голосовое дрожание усилено слева и справа в нижней части грудной клетки, аускультативно: дыхание жесткое, ослабленное слева и справа в подлопаточной области; там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры; температура тела — выше 38,5 С.

Данные лабораторного и инструментального исследования: количество лейкоцитов в крови увеличено, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных. СОЭ увеличено,клинический характер мокроты- гнойная, рентгенологически: в нижних отделах обоих легких на фоне усиленного лёгочного рисунка определяется снижение пневматизации за счёт пневмонической инфильтрации, более выраженной справа, левый корень расширен, уплотнён; правый корень проходит продольной тенью; трахея смещена вправо; результатов исследования мокроты: цвет-зеленый, запах-гнилостный, консистенция-вязкая, клинический характер-гнойная; микроскопически: эластические волокна- нет, эритроцитых, эпителий- альвеолярный 8-10х,плоский-4-6х,лейкоциты-1-2х.

У нашего больного с диссеминированным туберкулёзом легких (острая и подострая формы) совпали следующие симптомы:



1) высокая температура тела (выше 38,5 С);

2) выраженный симптом интоксикации;

3) кашель (обычно сухой, реже – с выделением мокроты);

4) одышка (может носить выраженный характер);

Не совпали следующие симптомы:

• при перкуссии: можно выявить укорочение перкуторного звука, преимущественно в верхних отделах легких, под участками притупления можно выслушать жесткое везикулярное дыхание, иногда мелкопузырчатые или единичные сухие хрипы;

• При аускультации легких можно прослушать мелкопузырчатые хрипы, крепитация в верхних и средних отделах;

• главными рентгенологическими признаками диссеминированного туберкулеза легких являются:

1) двусторонностъ поражения;

2) полиморфизм очаговых теней;

3) чередование четко очерченных очагов со свежими, плохо контурируемыми очагами;

4) локализация очагов в верхних заднекостальных отделах (1-2 сегменты);

5) различный размер очагов в различных отделах легких: в верхних отделах очаги более крупные, с четкими контурами и даже наличием известковых включений; в нижних отделах очаги меньших размеров с более расплывчатыми контурами;

6) симметричное расположение очагов в обоих легких при остром, асимметричное — при хроническом диссеминированном туберкулезе легких;

7) появление полостей распада при прогрессировании процесса;

8) прогрессирующее развитие фиброза и цирроза.

Заключение: так как большинство симптомов не совпали ,то симптомокоплекс не вызван данным заболеванием.

У нашего больного с туберкуломой совпали следующие симптомы:

1) кашель (обычно сухой, реже – с выделением мокроты);

2) одышка (может носить выраженный характер);

3) при перкуссии: можно выявить укорочение перкуторного звука, преимущественно в верхних отделах легких, под участками притупления можно выслушать жесткое везикулярное дыхание, иногда мелкопузырчатые или единичные сухие хрипы.

Не совпали следующие симптомы:

1) в рентгенологическом отображении туберкулома выглядит как четко очерченное образование однородной или неоднородной структуры на фоне интактного легкого. Локализуется она преимущественно в 1-2, 6 сегментах. Форма ее округлая, края ровные. Большей частью туберкулома имеет однородную структуру. Однако в ряде случаев структура ее неоднородна, что обусловлено кальцинатами, очагами просветления, фиброзными изменениями;

2) важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, не характерным для пневмонии, является наличие при туберкуломе двойной дорожки, которая идет от туберкуломы к корню легкого. Эта дорожка обусловлена уплотненной перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией. Нередко вокруг туберкуломы выявляется капсула. В легочной ткани вокруг туберкуломы могут обнаруживаться очаговые тени;

3) При прогрессирующем течении туберкуломы, при развитии сообщения между ней и дренирующим бронхом, в мокроте могут появляться микобактерии туберкулеза;

4) В период обострения туберкулезного процесса рентгенологическое изображение туберкуломы менее четкое, чем в фазе ремиссии, может наметиться даже очаг распада.

Заключение: так как большинство симптомов не совпали ,то симптомокоплекс не вызван данным заболеванием.

У нашего больного с экссудативным плевритом совпали следующие симптомы:

2) симптомы интоксикации;

3) повышение температуры тела;

4) тупой перкуторный звук на стороне поражения.

Не совпали следующие симптомы:

1) значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;

2) большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»), она значительно нарастает книзу, при перкуссии палец-плессиметр как бы ощущает сопротивление. При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;

3) отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);

4) интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;

5) обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Заключение: так как большинство симптомов не совпали ,то симптомокоплекс не вызван данным заболеванием.

У нашего больного с инфарктом лёгкого совпали следующие симптомы:

2) внезапное повышение температуры;

Не совпали следующие симптомы:

1) появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем — повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;

2) отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;

3) кровохарканье — частый признак инфаркта легкого, однако, это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови (или «ржавая мокрота»);

4) меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли) в отличие, например, от долевого поражения при пневмококковой пневмонии;

5) резкое снижение накопления изотопа в зоне инфаркта (в связи с резким нарушением капиллярного кровотока) при радиоизотопном сканировании легких;

6) характерные изменения ЭКГ, внезапно появляющиеся — отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия (высокий остроконечный зубец Рво II и III стандартных отведениях, в отведении aVF), поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке правым желудочком вперед (появление глубокого зубца 5 во всех грудных отведениях). Указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться также при острой долевой пневмонии, однако они значительно менее выражены и наблюдаются реже;

7) наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;

8) характерные рентгенологические изменения — выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже — треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Заключение: так как большинство симптомов не совпали ,то симптомокоплекс не вызван данным заболеванием.

У нашего больного с раком лёгкого совпали следующие симптомы:

1) болеют чаще мужчины, старше 50 лет;

2) длительно злоупотребляют курением;

3) есть (были) профессиональные вредности, способствующие развитию рака легких: работа с канцерогенными химическими веществами, соединениями никеля, кобальта, хрома, оксидами железа, соединениями серы, радиоактивными веществами, асбестом, радоном и др.;

4) повышение температуры тела.

Не совпали следующие симптомы:

1) упорный кашель;

2) изменение тембра голоса;

3) появление крови в мокроте;

4) рентгенологически: наиболее часто он локализуется в передних сегментах верхних долей легких;

5) опухоль небольшого размера (до 1-2 см в диаметре), как правило, проявляется очагом затемнения неправильной округлой, полигональной формы; рак средних и больших размеров имеет более правильную шаровидную форму;

6) интенсивность тени раковой опухоли зависит от ее размеров. При диаметре узла до 2 см тень имеет небольшую интенсивность, при большем диаметре опухоли интенсивность ее значительно увеличивается;

7) очень часто тень опухоли имеет негомогенный характер, что обусловлено неравномерным ростом опухоли, наличием в ней нескольких опухолевых узелков. Это особенно хорошо заметно при опухолях больших размеров;

8) контуры опухолевого затемнения зависят от фазы развития опухоли. Опухоль размером до 2 см имеет неправильную полигональную форму и нечеткие контуры. При размерах опухоли до 2.5-3 см затемнение имеет шаровидную форму, контуры становятся лучистыми. При размерах 3-3.5 см в диаметре контуры опухоли становятся более четкими, однако, при дальнейшем росте периферического рака четкость контуров исчезает, хорошо видна бугристость опухоли, иногда в ней определяются полости распада;

9) характерным является симптом Риглера — наличие вырезки по контуру опухоли, что обусловлено неравномерным ростом рака;

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//

История болезни — терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)

История болезни x

Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Санкт – Петербург 1998

2. Возраст: 71 года.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года.Беременности в 24,27,30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Status praesens objectivus.

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Исследование сердечно — сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

на уровне остистого

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Больной можно поставить диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, очаговый туберкулез легких?

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.02.98г

Лейкоциты – 12.7*10 9 /л

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Клинический анализ крови от 12.02.98г

Лейкоциты – 9.9*10 9 /л

Клинический анализ крови от 19.02.98г

Лейкоциты – 6.1*10 9 /л

Анализ мочи от 10.02.98г

Удельный вес – 1,009

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з

Анализ мокроты на ВК от 12.02.98

ВК не обнаружено.

QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Мерцательная аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора.

Консультация фтизиатра от 13.02.98г.

Жалобы на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.

Контакт с туберкулезными больными больная отрицает, ФЛГ гр. клетки последние три года до 05.97 не проводила. Жила в Курганской области, последние 2 года живет у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.

Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания, отвращения к мясной и сладкой пище, наблюдалась врачем поликлиники.

Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.

В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Анализ мокроты на ВК – в работе. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Очаговый туберкулез легких

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

Данные инструментального исследования:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Терапию, которая используется при пневмониях, можно подразделить на этиотропную и патогенетическую. Этиотропное лечение включает антибиотикотерапию и сульфаниламидные препараты. Используются антибиотики широкого спектра действия (пеницилинового ряда — ампиокс, ампицилин которые блокируют образование муреина в бактериальной стенке). Антибиотики тетрациклинового ряда которые блокируют субединицу 30ой рибосомы и нарушают синтез белка в микробной клетке. Используются макролиды (эритромицин, олеандромицин и т.д.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) в том числе b – лактомазорезистентные (мефоксин). Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтомицин и т.д.). Сульфаниламидные препараты – аналоги парааминобензойной кислоты, блокируют синтез фолиевой кислоты в микробной клетке а также нарушают деление микробной клетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препараты пролонгированного действия), в том числе содержащие триметоприм (гросиптол, бисептол и т.д.).

Введение антибиотиков прекращают на 3-4 день после нормализации температуры.

Глюкокортикойды оказывают мощное противовоспалительное и имуностимулирующее действие. Механизм действия связан с блокадой фермента – фосфолипаза А2, таким образом блокируется освобождение арахидоновой кислоты с последующим образованием из нее циклических и алифатических эндоперикесей (к циклическим эндоперекисям относятся простогландины А, Е; тромбоксан А2; к алифатическим эндоперекисям относятся – гидропероксиэйкозантетраеновая кислота и гидроэйкозантетраеновая кислота, из которой затем образуются лейкотриены)

Отхаркивающие препараты: рефлекторного действия (рвотный корень, термопсисс), прямого действия (сода, NH4 OH, KI, KBr и т.д.), муколитики (трипсин, дезоксирибонуклеаза и т.д.), препараты прямого действия (мукалтин).

При угрозе абсцедирования производится пассивная иммунизация антистафилакоковым гаммаглабулином.

При вирусных пневмониях используется противогриппозный гаммаглабулин, интерферон, реоферон.

R.p.: Sol. Glucosi 5%ml.

Signa: Для внутривенного введения.

R.p.: Gemodesi 400 ml.

Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.

R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% — 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводить по 2ml. внутримышечно 3 раза в сутки.

R.p.: Erythromycini 0,1 ()

Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить

внутримышечно 3 раза в сутки.

Прогноз на выздоровление — благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. больная пенсионер.

Профилактика

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Больная x 09.02.97 госпитализирована в больницу им. И.И. Мечникова, с жалобами на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данные анамнеза заболевания:

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 09.02.1998.

Данные объективного осмотра:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Глюкоза 5%мл, для внутривенного введения.

Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.

Гентамицин 4% — 1 мл, внутримышечно 3 раза в день

Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день

После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.

Прогноз на жизнь — благоприятный

Прогноз на выздоровление – благоприятный

Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.

1. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

2. Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

3. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Источник: http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_4/219.htm

История болезни — терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail:

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

История болезни x

Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

2. Возраст: 71 года.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998

При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Status praesens objectivus.

Состояние больной средней — тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Исследование сердечно — сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

на уровне остистого

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Больной можно поставить диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, очаговый туберкулез легких?

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.02.98г

Лейкоциты – 12.7*10 9 /л

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Клинический анализ крови от 12.02.98г

Лейкоциты – 9.9*10 9 /л

Клинический анализ крови от 19.02.98г

Лейкоциты – 6.1*10 9 /л

Анализ мочи от 10.02.98г

Удельный вес – 1,009

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з

Анализ мокроты на ВК от 12.02.98

ВК не обнаружено.

QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Мерцательная аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора.

Консультация фтизиатра от 13.02.98г.

Жалобы на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.

Контакт с туберкулезными больными больная отрицает, ФЛГ гр. клетки последние три года до 05.97 не проводила. Жила в Курганской области, последние 2 года живет у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.

Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания, отвращения к мясной и сладкой пище, наблюдалась врачем поликлиники.

Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.

В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Анализ мокроты на ВК – в работе. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Очаговый туберкулез легких

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

Данные инструментального исследования:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Можно поставить диагноз:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Терапию, которая используется при пневмониях, можно подразделить на этиотропную и патогенетическую. Этиотропное лечение включает антибиотикотерапию и сульфаниламидные препараты. Используются антибиотики широкого спектра действия (пеницилинового ряда — ампиокс, ампицилин которые блокируют образование муреина в бактериальной стенке). Антибиотики тетрациклинового ряда которые блокируют субединицу 30ой рибосомы и нарушают синтез белка в микробной клетке. Используются макролиды (эритромицин, олеандромицин и т.д.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) в том числе  – лактомазорезистентные (мефоксин). Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтомицин и т.д.). Сульфаниламидные препараты – аналоги парааминобензойной кислоты, блокируют синтез фолиевой кислоты в микробной клетке а также нарушают деление микробной клетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препараты пролонгированного действия), в том числе содержащие триметоприм (гросиптол, бисептол и т.д.).

Введение антибиотиков прекращают на 3-4 день после нормализации температуры.

Глюкокортикойды оказывают мощное противовоспалительное и имуностимулирующее действие. Механизм действия связан с блокадой фермента – фосфолипаза А2, таким образом блокируется освобождение арахидоновой кислоты с последующим образованием из нее циклических и алифатических эндоперикесей (к циклическим эндоперекисям относятся простогландины А, Е; тромбоксан А2; к алифатическим эндоперекисям относятся – гидропероксиэйкозантетраеновая кислота и гидроэйкозантетраеновая кислота, из которой затем образуются лейкотриены)

Отхаркивающие препараты: рефлекторного действия (рвотный корень, термопсисс), прямого действия (сода, NH4OH, KI, KBr и т.д.), муколитики (трипсин, дезоксирибонуклеаза и т.д.), препараты прямого действия (мукалтин).

При угрозе абсцедирования производится пассивная иммунизация антистафилакоковым гаммаглабулином.

При вирусных пневмониях используется противогриппозный гаммаглабулин, интерферон, реоферон.

R.p.: Sol. Glucosi 5%ml.

Signa: Для внутривенного введения.

R.p.: Gemodesi 400 ml.

Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.

R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% — 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводить по 2 ml. внутримышечно 3 раза в сутки.

R.p.: Erythromycini 0,1 ()

Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить

внутримышечно 3 раза в сутки.

Прогноз на выздоровление — благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. больная пенсионер.

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.

Больная x 09.02.97 госпитализирована в больницу им. И.И. Мечникова, с жалобами на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данные анамнеза заболевания:

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0 C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0 C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 09.02.1998.

Данные объективного осмотра:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Лейкоциты – 8.8*10 9 /л

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма от 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Глюкоза 5%мл, для внутривенного введения.

Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.

Гентамицин 4% — 1 мл, внутримышечно 3 раза в день

Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день

После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.

Прогноз на жизнь — благоприятный

Прогноз на выздоровление – благоприятный

Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.

Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Количество знаков с пробелами: 23896

Количество таблиц: 2

Количество изображений: 0

Похожие работы

. нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация. Слева в легком поля прозрачные. Сердце с глубокой талией угол 44% Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом. План лечения -Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день -Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день -Бромгексин 8мг .

. отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести хронический обструктивно-катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ .

. содержания фибриногена говорит о неспецифическом воспалении) подтверждают наличие очага неспецифического воспаления. Т.о. можно поставить диагноз: Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести. План лечения I. Режим – постельный, с ограничением физической нагрузки на период интоксикации, при улучшении состояния режим .

. вялость, недомогание, усиление голосового дрожания, притупление, выслушивание справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы и жесткое дыхание) можно поставить диагноз — внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. ДН 0. План обследования 1. Общий анализ крови. 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ кала .

Источник: http://www.kazedu.kz/referat/42738